Lo scotoma: quando è pericoloso e cosa lo provoca

Lo scotoma è un disturbo visivo caratterizzato dalla presenza di aree cieche o punti scuri nel campo visivo che possono interferire significativamente con la visione normale.

Questo fenomeno può manifestarsi in diverse forme e intensità, rappresentando talvolta un sintomo temporaneo e benigno, altre volte il segnale di condizioni mediche che richiedono attenzione immediata.

Definizione e caratteristiche dello scotoma

Lo scotoma è definito come un’area di perdita parziale o completa della visione all’interno del campo visivo normale. Il termine deriva dal greco “skotos” che significa oscurità, e descrive accuratamente la percezione soggettiva di zone buie o cieche che possono apparire come macchie, punti o aree più estese nel campo visivo.

Esistono diverse tipologie di scotomi che si distinguono per localizzazione, dimensioni e caratteristiche. Gli scotomi possono essere:

• centrali, quando interessano la parte centrale del campo visivo dove normalmente si concentra la visione più nitida
• o periferici, quando coinvolgono le aree laterali del campo visivo.

Possono inoltre essere unilaterali, interessando un solo occhio, o bilaterali, coinvolgendo entrambi gli occhi.

Dal punto di vista della percezione, gli scotomi possono manifestarsi come scotomi negativi, dove il paziente percepisce un’area scura o nera, o come scotomi positivi, caratterizzati dalla percezione di luci lampeggianti, pattern zigzagati o altri fenomeni luminosi. Alcuni scotomi sono fissi e rimangono sempre nella stessa posizione del campo visivo, mentre altri possono essere mobili e spostarsi seguendo i movimenti degli occhi.

La dimensione degli scotomi può variare enormemente, da piccoli punti appena percettibili a ampie aree che compromettono significativamente la funzione visiva. Alcuni scotomi sono permanenti e stabili nel tempo, mentre altri possono essere transitori e durare da pochi minuti a diverse ore.

Cosa provoca lo scotoma: le cause principali

Le cause dello scotoma sono molteplici e possono coinvolgere diverse strutture dell’apparato visivo, dalla retina alle vie ottiche fino alle aree cerebrali deputate alla elaborazione delle informazioni visive.

Le patologie retiniche rappresentano una delle cause più comuni di scotoma. La degenerazione maculare senile, che colpisce la parte centrale della retina responsabile della visione dettagliata, può causare scotomi centrali che interferiscono con attività come la lettura e il riconoscimento dei volti. La retinopatia diabetica, conseguenza del diabete mellito, può provocare scotomi attraverso il danneggiamento dei vasi sanguigni retinici e la formazione di aree di ischemia o emorragia.

Il distacco di retina è una condizione grave che può causare scotomi estesi corrispondenti all’area di retina distaccata. Questa emergenza oftalmologica richiede trattamento immediato per prevenire la perdita permanente della visione. Le occlusioni vascolari retiniche, come la trombosi della vena centrale della retina o l’occlusione dell’arteria retinica, possono causare scotomi improvvisi e spesso irreversibili.

Le patologie del nervo ottico costituiscono un altro gruppo importante di cause. La neurite ottica, spesso associata alla sclerosi multipla, può causare scotomi centrali accompagnati da dolore agli occhi e riduzione dell’acuità visiva. Il glaucoma, caratterizzato da un aumento della pressione intraoculare che danneggia il nervo ottico, tipicamente causa scotomi periferici che possono progredire verso il centro se non trattato.

Le cause neurologiche includono lesioni delle vie ottiche e delle aree cerebrali deputate alla visione. Ictus che coinvolgono la corteccia visiva o le radiazioni ottiche possono causare scotomi che rispettano specifici pattern anatomici. I tumori cerebrali, sia primari che metastatici, possono comprimere le strutture visive causando scotomi progressivi.

L’emicrania con aura è una causa comune di scotomi transitori. Durante l’attacco emicranico, possono verificarsi scotomi scintillanti caratterizzati da luci lampeggianti a zigzag che tipicamente iniziano dal centro del campo visivo e si espandono perifericamente. Questi scotomi sono generalmente temporanei e si risolvono completamente con la fine dell’attacco.

Tipologie di scotoma

La classificazione degli scotomi può essere effettuata secondo diversi criteri che aiutano nella diagnosi differenziale e nella comprensione dei meccanismi fisiopatologici sottostanti.

Scotoma centrale

Lo scotoma centrale coinvolge la parte centrale del campo visivo, corrispondente alla zona di massima acuità visiva. Questo tipo di scotoma interferisce significativamente con le attività che richiedono visione dettagliata come leggere, scrivere, riconoscere volti o guidare. Le cause più comuni includono patologie maculari, neurite ottica e alcune forme di intossicazione da farmaci o sostanze tossiche.

Scotoma paracentrale

Gli scotomi paracentrali si localizzano nelle immediate vicinanze del centro del campo visivo. Pur non compromettendo direttamente la visione centrale, possono causare significative difficoltà funzionali e spesso rappresentano la progressione di patologie che inizialmente interessano aree più periferiche.

Scotoma ad anello

Lo scotoma ad anello, o scotoma anulare, circonda la zona centrale del campo visivo lasciando integra la visione centrale e periferica. Questa configurazione particolare può essere osservata in alcune forme di retinopatia pigmentosa o in seguito a traumi oculari.

Scotoma arcuato

Gli scotomi arcuati seguono la distribuzione delle fibre nervose retiniche e sono caratteristici del glaucoma. Questi scotomi hanno una forma ad arco che si estende dal disco ottico verso la periferia, rispettando tipicamente la linea orizzontale che divide il campo visivo.

Scotoma emianopsico

Gli scotomi emianopsici interessano metà del campo visivo e sono tipicamente causati da lesioni delle vie ottiche post-chiasmatiche. Possono essere omonimi, quando interessano la stessa metà del campo visivo di entrambi gli occhi, o eteronomi, quando interessano metà diverse.

Sintomi associati allo scotoma

Lo scotoma raramente si presenta come fenomeno isolato e spesso è accompagnato da altri sintomi che possono fornire importanti informazioni diagnostiche sulla causa sottostante.

La riduzione dell’acuità visiva è un sintomo comune, soprattutto quando lo scotoma interessa le aree centrali del campo visivo. I pazienti possono riferire difficoltà nella lettura, nella visione dei dettagli o nel riconoscimento di oggetti a distanza. Questa riduzione può essere graduata, da una lieve sfocatura a una significativa perdita della capacità visiva.

Le alterazioni della percezione dei colori, note come discromatopsie, possono accompagnare alcuni tipi di scotoma, particolarmente quelli dovuti a patologie del nervo ottico o della retina centrale. I pazienti possono riferire che i colori appaiono sbiaditi, alterati o difficili da distinguere.

I fenomeni luminosi positivi, come lampi di luce, scintillii o pattern geometrici, sono particolarmente comuni negli scotomi associati all’emicrania con aura. Questi fenomeni sono spesso descritti come luci lampeggianti a zigzag che si muovono attraverso il campo visivo.

Il dolore oculare può accompagnare scotomi causati da neurite ottica o altre condizioni infiammatorie del nervo ottico. Questo dolore è tipicamente localizzato dietro l’occhio e può peggiorare con i movimenti oculari.

La fotofobia, ovvero l’intolleranza alla luce, può essere presente in diverse condizioni che causano scotoma, particolarmente durante gli attacchi di emicrania o in presenza di infiammazione intraoculare.

Diagnosi dello scotoma

La diagnosi accurata dello scotoma richiede un approccio sistematico che combina anamnesi dettagliata, esame clinico e test strumentali specifici. L’obiettivo è non solo identificare la presenza e le caratteristiche dello scotoma, ma anche determinarne la causa sottostante.

L’anamnesi deve essere particolarmente attenta ai tempi di insorgenza, alla durata, alle caratteristiche evolutive e ai sintomi associati. È importante indagare la presenza di fattori di rischio come diabete, ipertensione, storia familiare di patologie oculari, uso di farmaci potenzialmente tossici per la retina e storia di traumi oculari o cerebrali.

L’esame oftalmologico completo include la valutazione dell’acuità visiva, l’esame del segmento anteriore e posteriore dell’occhio, la misurazione della pressione intraoculare e la valutazione della funzione pupillare. L’oftalmoscopia diretta e indiretta permette la visualizzazione della retina e del disco ottico per identificare eventuali alterazioni anatomiche.

La perimetria rappresenta l’esame gold standard per la valutazione oggettiva del campo visivo e la caratterizzazione precisa degli scotomi. La perimetria automatizzata computerizzata permette di mappare con precisione le aree di perdita visiva e di monitorare l’evoluzione nel tempo.

L’angiografia retinica con fluoresceina può essere utile per valutare la circolazione retinica e identificare aree di ischemia, essudazione o neovascolarizzazione che possono essere responsabili degli scotomi.

La tomografia ottica computerizzata (OCT) fornisce immagini ad alta risoluzione delle strutture retiniche e può identificare alterazioni sottili dello spessore retinico, della morfologia maculare o delle fibre nervose.

Nei casi in cui si sospetti una causa neurologica, possono essere necessari esami di neuroimaging come risonanza magnetica cerebrale o tomografia computerizzata per identificare lesioni delle vie ottiche o delle aree cerebrali visive.

Trattamento dello scotoma

Il trattamento dello scotoma dipende strettamente dalla causa sottostante e può variare da misure conservative a interventi terapeutici specifici o chirurgici. L’approccio terapeutico deve essere personalizzato in base alla diagnosi, alla gravità dei sintomi e alle caratteristiche del paziente.

Per gli scotomi causati da patologie retiniche vascolari, il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare rappresenta un elemento fondamentale. Il controllo ottimale della glicemia nei pazienti diabetici, la gestione dell’ipertensione arteriosa e il controllo dei livelli di colesterolo possono prevenire la progressione del danno retinico.

Nel trattamento della degenerazione maculare senile umida, le iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF (fattore di crescita dell’endotelio vascolare) hanno rivoluzionato la prognosi visiva. Questi farmaci possono stabilizzare o migliorare la visione in molti pazienti, riducendo l’estensione degli scotomi centrali.

Per i scotomi associati al glaucoma, la riduzione della pressione intraoculare attraverso farmaci topici, laser o chirurgia è essenziale per prevenire l’ulteriore progressione del danno al nervo ottico. Il trattamento precoce e aggressivo può preservare il campo visivo residuo.

La neurite ottica spesso risponde bene al trattamento con corticosteroidi ad alte dosi, che possono accelerare il recupero visivo e ridurre l’intensità degli scotomi. In alcuni casi può essere necessario un trattamento immunosoppressivo più prolungato.

Gli scotomi emicranici sono tipicamente transitori e si risolvono spontaneamente con la fine dell’attacco. Il trattamento preventivo dell’emicrania con farmaci specifici può ridurre la frequenza e l’intensità degli episodi.

Prevenzione dello scotoma

La prevenzione degli scotomi si basa principalmente sul controllo dei fattori di rischio modificabili e sulla diagnosi precoce delle condizioni che possono causare perdita del campo visivo.

Il controllo metabolico ottimale nei pazienti diabetici è cruciale per prevenire lo sviluppo e la progressione della retinopatia diabetica. Il mantenimento di livelli glicemici stabili, il controllo della pressione arteriosa e dei lipidi, insieme a controlli oftalmologici regolari, può significativamente ridurre il rischio di complicazioni visive.

La gestione dell’ipertensione arteriosa è importante per prevenire le occlusioni vascolari retiniche e altre complicazioni cardiovascolari che possono causare scotomi. Il controllo pressorio deve essere graduale per evitare episodi di ipotensione che possono compromettere la perfusione del nervo ottico.

Il controllo regolare della pressione intraoculare, soprattutto in individui con familiarità per glaucoma o altri fattori di rischio, permette la diagnosi precoce del glaucoma e l’inizio tempestivo del trattamento per prevenire la perdita del campo visivo.

La protezione dai traumi oculari attraverso l’uso di dispositivi di protezione adeguati durante attività sportive o lavorative a rischio può prevenire lesioni che potrebbero causare scotomi permanenti.

Quando lo scotoma è pericoloso

Non tutti gli scotomi rappresentano una condizione di emergenza, ma esistono situazioni in cui la comparsa di scotomi richiede attenzione medica immediata per prevenire danni permanenti alla visione.

Gli scotomi ad insorgenza improvvisa, soprattutto se associati a perdita significativa della visione, possono indicare occlusioni vascolari retiniche, distacco di retina o altre emergenze oftalmologiche. Queste condizioni richiedono valutazione e trattamento urgenti per massimizzare le possibilità di recupero visivo.

La presenza di scotomi associati a sintomi neurologici come mal di testa intensa, alterazioni dello stato di coscienza, deficit motori o sensitivi, può indicare lesioni cerebrali acute come ictus o emorragie intracraniche che richiedono intervento medico immediato.

Gli scotomi progressivamente ingravescenti, che aumentano di dimensioni nel corso di giorni o settimane, possono indicare patologie progressive come tumori cerebrali o forme aggressive di glaucoma che necessitano di diagnosi e trattamento tempestivi.

Gli scotomi che interferiscono significativamente con le attività quotidiane, come la guida o il lavoro, richiedono valutazione specialistica per determinare la possibilità di trattamenti che possano migliorare la funzione visiva.

Quanto dura uno scotoma

La durata degli scotomi varia enormemente a seconda della causa sottostante e può fornire importanti informazioni diagnostiche.

Gli scotomi emicranici sono tipicamente transitori e durano da 10-20 minuti fino a un’ora, seguito spesso dalla cefalea caratteristica. La natura autolimitante e la correlazione temporale con l’emicrania aiutano nella diagnosi differenziale.

Gli scotomi causati da spasmi vascolari o fenomeni transitori di ischemia possono durare da alcuni minuti a qualche ora e tendono a risolversi completamente senza lasciare sequele permanenti.

Gli scotomi dovuti a neurite ottica possono persistere per settimane o mesi, con un recupero graduale che può essere incompleto. Il trattamento precoce con corticosteroidi può accelerare il recupero e migliorare la prognosi finale.

Gli scotomi causati da patologie retiniche croniche come la degenerazione maculare o il glaucoma tendono ad essere permanenti e progressivi, richiedendo trattamenti specifici per rallentare la progressione piuttosto che per ottenere una guarigione completa.

Gli scotomi post-traumatici o quelli dovuti a ictus sono generalmente permanenti, anche se può verificarsi un certo grado di adattamento funzionale nel tempo attraverso meccanismi di compensazione cerebrale.