Tumore al fegato: sintomi, cause e trattamenti

Patologie

Il tumore al fegato rappresenta una delle neoplasie più complesse e impegnative da trattare, con un’incidenza in crescita a livello mondiale.

Questa patologia può manifestarsi in diverse forme e spesso viene diagnosticata in stadi avanzati a causa della natura silenziosa dei suoi sintomi iniziali. Il fegato, essendo l’organo più grande del corpo umano e svolgendo funzioni vitali per l’organismo, quando colpito da una neoplasia presenta sfide diagnostiche e terapeutiche particolari.

Cos’è il tumore al fegato

Il tumore al fegato può essere classificato in due categorie principali: tumori primari, che originano direttamente dalle cellule epatiche, e tumori secondari o metastatici, che derivano da altri organi e si diffondono al fegato.

Tumori primari del fegato

Carcinoma epatocellulare (HCC):

Rappresenta il 75-85% dei tumori primari del fegato
Origina dagli epatociti (cellule principali del fegato)
Spesso associato a cirrosi epatica preesistente
È il sesto tumore più comune al mondo

Colangiocarcinoma:

Origina dalle cellule dei dotti biliari
Rappresenta il 10-20% dei tumori epatici primari
Può essere intraepatico o extraepatico
Prognosi generalmente più severa

Altri tumori rari:

Angiosarcoma: origina dai vasi sanguigni
Epatoblastoma: tipico dell’età pediatrica
Carcinoma fibrolamellare: variante rara dell’HCC

Tumori secondari (metastasi)

Le metastasi epatiche sono più comuni dei tumori primari e possono derivare da:

Tumori colorettali (50% delle metastasi epatiche)
Tumori della mammella
Tumori polmonari
Tumori del pancreas
Tumori dello stomaco
Melanoma

Il fegato è particolarmente suscettibile alle metastasi a causa della sua ricca vascolarizzazione e della sua funzione di filtro per il sangue proveniente dall’intestino.

Sintomi del tumore al fegato

I sintomi del tumore al fegato nelle fasi iniziali sono spesso vaghi e aspecifici, il che contribuisce alla diagnosi tardiva. I segni e sintomi possono variare a seconda delle dimensioni, della localizzazione e dello stadio del tumore.

Sintomi precoci (spesso sottovalutati)

Affaticamento persistente: Stanchezza che non migliora con il riposo
Perdita di appetito: Diminuzione del desiderio di mangiare
Perdita di peso involontaria: Calo ponderale senza modifiche alla dieta
Sensazione di pienezza: Soprattutto dopo piccoli pasti
Nausea: Può essere intermittente o persistente
Debolezza generale: Riduzione della forza fisica

Sintomi più evidenti (stadi avanzati)

Dolore addominale: Localizzato nel quadrante superiore destro, sotto le costole
Massa palpabile: Ingrossamento del fegato percepibile alla palpazione
Gonfiore addominale: Distensione dell’addome (ascite)
Ittero: Colorazione giallastra di pelle, mucose e sclere
Urine scure: Di colore simile al tè
Feci chiare: Di colore argilloso

Sintomi sistemici avanzati

Febbre: Spesso di bassa intensità ma persistente
Sudorazione notturna: Particolarmente abbondante
Prurito generalizzato: Causato dall’accumulo di sostanze tossiche
Confusione mentale: Dovuta all’insufficienza epatica (encefalopatia)
Sanguinamenti: Tendenza alle ecchimosi o epistassi
Gonfiore delle gambe: Edemi agli arti inferiori

Sintomi specifici della cirrosi sottostante

Molti pazienti con tumore epatico primario hanno una cirrosi preesistente:

Varici esofagee: Vene dilatate nell’esofago (rischio di sanguinamento)
Splenomegalia: Ingrossamento della milza
Ginecomastia: Sviluppo del seno negli uomini
Eritema palmare: Rossore dei palmi delle mani
Spider nevi: Piccole lesioni vascolari sulla pelle

Cause e fattori di rischio

Le cause del tumore al fegato sono molteplici e spesso interconnesse. Comprendere i fattori di rischio è essenziale per la prevenzione e la diagnosi precoce.

Fattori di rischio principali

Infezioni virali croniche:

Epatite B (HBV): Il fattore di rischio più importante a livello mondiale
Epatite C (HCV): Causa principale nei paesi occidentali
Epatite D: In combinazione con l’epatite B

Cirrosi epatica:

Indipendentemente dalla causa, aumenta il rischio di 100 volte
Il 90% degli HCC si sviluppa su fegato cirrotico
Progressione annuale dalla cirrosi all’HCC: 1-4%

Consumo eccessivo di alcol:

Causa cirrosi alcolica, che predispone al tumore
Effetto sinergico con le infezioni virali
Rischio proporzionale alla quantità e durata del consumo

Steatoepatite non alcolica (NASH):

Associata all’obesità e al diabete
In crescita nei paesi sviluppati
Può evolvere in cirrosi e poi tumore

Altri fattori di rischio

Fattori metabolici:

Diabete mellitus: Aumenta il rischio di 2-3 volte
Obesità: Fattore di rischio crescente
Sindrome metabolica: Combinazione di obesità, diabete e ipertensione

Esposizioni ambientali:

Aflatossine: Tossine prodotte da funghi (Aspergillus) che contaminano cereali
Arsenico: Presente in alcune acque contaminate
Cloruro di vinile: Esposizione professionale

Fattori genetici e congeniti:

Emocromatosi: Accumulo eccessivo di ferro
Malattia di Wilson: Accumulo di rame
Deficit di alfa-1-antitripsina
Tirosinemia ereditaria

Altri fattori:

Fumo di sigaretta: Aumenta il rischio, specialmente in presenza di altri fattori
Contraccettivi orali: Rischio lievemente aumentato per adenomi epatici
Steroidi anabolizzanti: Uso prolungato

Diagnosi del tumore al fegato

La diagnosi del tumore al fegato richiede un approccio multidisciplinare che combina imaging, biomarcatori e, quando necessario, esame istologico.

Esami di imaging

Ecografia addominale:

Prima indagine di screening
Permette di identificare masse epatiche
Guida per biopsie
Limitazioni: dipende dall’operatore e dalla costituzione del paziente

TC con mezzo di contrasto:

Standard per la caratterizzazione delle lesioni
Pattern di enhancement tipico per HCC
Stadiazione del tumore
Valutazione della funzionalità epatica residua

Risonanza magnetica (RM):

Maggiore precisione nella caratterizzazione delle lesioni
Particolarmente utile per lesioni piccole
Valutazione dell’invasione vascolare
Migliore definizione dell’anatomia

PET-TC:

Utile per la ricerca di metastasi
Valutazione della risposta al trattamento
Meno sensibile per piccole lesioni epatiche

Biomarcatori

Alfa-fetoproteina (AFP):

Elevata nel 60-70% dei pazienti con HCC
Valori normali non escludono la diagnosi
Utile per il monitoraggio post-trattamento

Altri marcatori:

AFP-L3: Frazione specifica dell’AFP
Des-gamma-carbossiprotrombina (DCP): Marcatore emergente
CA 19-9: Utile per il colangiocarcinoma

Biopsia epatica

Indicazioni:

Lesioni con caratteristiche atipiche all’imaging
Diagnosi differenziale tra tumori primari e metastasi
Pazienti senza cirrosi nota

Tecniche:

Biopsia percutanea eco-guidata
Biopsia trangiugulare (se ascite o coagulopatia)
Biopsia laparoscopica

Stadiazione e prognosi

La stadiazione del tumore al fegato è complessa perché deve considerare sia l’estensione del tumore che la funzionalità epatica residua.

Sistemi di stadiazione principali

Classificazione TNM:

T: dimensione e numero di tumori, invasione vascolare
N: coinvolgimento dei linfonodi
M: presenza di metastasi a distanza

Sistema BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer):

Stadio molto precoce (0): lesione singola <2 cm
Stadio precoce (A): lesione singola <5 cm o 2-3 lesioni <3 cm
Stadio intermedio (B): multinodulare senza invasione vascolare
Stadio avanzato (C): invasione vascolare o metastasi
Stadio terminale (D): insufficienza epatica grave

Classificazione Child-Pugh:

Valuta la funzionalità epatica
Considera: bilirubina, albumina, tempo di protrombina, ascite, encefalopatia
Classi A, B, C con prognosi progressivamente peggiore

Trattamenti del tumore al fegato

Le opzioni di trattamento per il tumore al fegato dipendono da numerosi fattori: stadio del tumore, funzionalità epatica, condizioni generali del paziente e presenza di cirrosi.

Trattamenti curativi

Resezione chirurgica:

Gold standard per tumori resecabili in fegato sano
Possibile in presenza di cirrosi compensata
Mortalità operatoria <5% in centri specializzati
Sopravvivenza a 5 anni: 60-80% per stadi precoci

Trapianto di fegato:

Indicato per tumori entro i criteri di Milano
Risolve sia il tumore che la cirrosi sottostante
Sopravvivenza a 5 anni: 70-80%
Limitato dalla disponibilità di organi

Ablazione locale:

Radiofrequenza (RFA): Distruzione termica del tumore
Microonde: Simile alla radiofrequenza
Crioablazione: Distruzione mediante congelamento
Alcoolizzazione percutanea: Iniezione di etanolo

Trattamenti locoregionali

Chemioembolizzazione transarteriosa (TACE):

Iniezione di chemioterapici seguita da embolo
Standard per tumori non operabili in stadio intermedio
Può essere convenzionale o con microsfere

Radioembolizzazione:

Iniezione di microsfere radioattive (Yttrio-90)
Alternativa alla TACE in casi selezionati
Minori effetti collaterali sistemici

Terapie sistemiche

Terapie target:

Sorafenib: Prima linea per tumori avanzati
Lenvatinib: Alternativa di prima linea
Regorafenib: Seconda linea dopo sorafenib
Cabozantinib: Seconda/terza linea

Immunoterapia:

Atezolizumab + Bevacizumab: Nuova combinazione promettente
Nivolumab: Anti-PD-1 in sperimentazione
Pembrolizumab: Anti-PD-1 per casi selezionati

Chemioterapia convenzionale:

Limitata efficacia nel tumore epatico primario
Più utilizzata per metastasi epatiche
Regimi specifici in base al tumore primitivo

Prevenzione e screening

La prevenzione del tumore al fegato si basa principalmente sul controllo dei fattori di rischio e sullo screening dei soggetti ad alto rischio.

Prevenzione primaria

Vaccinazione per epatite B: Particolarmente importante nei neonati
Prevenzione dell’epatite C: Evitare comportamenti a rischio
Controllo del consumo di alcol: Limitare l’assunzione
Mantenimento di peso corporeo normale: Prevenire la NASH
Controllo del diabete: Gestione ottimale della glicemia

Screening

Soggetti ad alto rischio:

Pazienti con cirrosi di qualsiasi eziologia
Portatori cronici di epatite B (anche senza cirrosi)
Pazienti con epatite C cronica avanzata

Modalità di screening:

Ecografia addominale: Ogni 6 mesi
Dosaggio dell’alfa-fetoproteina: Ogni 6 mesi
Inizio dello screening: Variabile in base al rischio

Sorveglianza post-trattamento

Controlli ravvicinati nei primi 2 anni
Imaging ogni 3-4 mesi inizialmente
Monitoraggio dei marcatori tumorali
Valutazione della funzionalità epatica

Il tumore al fegato rappresenta una sfida medica complessa che richiede un approccio multidisciplinare per la diagnosi, la stadiazione e il trattamento. La prognosi dipende fortemente dallo stadio alla diagnosi e dalla funzionalità epatica residua. Mentre i tumori diagnosticati precocemente possono essere trattati con successo mediante chirurgia o ablazione, i casi avanzati richiedono terapie palliative che stanno comunque mostrando risultati sempre più promettenti. La prevenzione attraverso il controllo dei fattori di rischio e lo screening dei soggetti ad alto rischio rimangono strategie fondamentali per ridurre l’impatto di questa grave patologia.