L’embolia polmonare: cause, sintomi, diagnosi e trattamento

• Patologie

L’embolia polmonare rappresenta una condizione medica grave caratterizzata dall’ostruzione di una o più arterie polmonari a causa di emboli, solitamente coaguli di sangue (trombi) che si distaccano da altre sedi dell’organismo e raggiungono il circolo polmonare attraverso il flusso ematico. Questa patologia costituisce una delle emergenze cardiovascolari più temibili, con una mortalità che può raggiungere percentuali elevate se non riconosciuta e trattata tempestivamente.

La gravità dell’embolia polmonare dipende dalle dimensioni dell’embolo, dal numero di vasi ostruiti e dalle condizioni cliniche preesistenti del paziente. Mentre piccoli emboli possono causare sintomi lievi o essere addirittura asintomatici, emboli massivi possono provocare insufficienza cardiorespiratoria acuta con rischio immediato per la vita del paziente.

La comprensione dei meccanismi fisiopatologici, dei fattori di rischio e delle manifestazioni cliniche dell’embolia polmonare è fondamentale per orientare una diagnosi precoce e un trattamento appropriato. Cosa succede se viene un’embolia polmonare e quanto si sopravvive sono domande cruciali che riflettono la serietà di questa condizione e l’importanza di un approccio medico tempestivo e specializzato.

Cause dell’embolia polmonare

L’embolia polmonare si verifica quando materiale estraneo, nella maggioranza dei casi coaguli sanguigni, ostruisce le arterie polmonari impedendo il normale flusso di sangue ai polmoni.

Origine degli emboli:

• trombosi venosa profonda degli arti inferiori (85-90% dei casi)
• trombi provenienti dal sistema venoso pelvico
• coaguli formatisi nelle vene degli arti superiori
• trombi cardiaci in caso di fibrillazione atriale o cardiopatie

Processo embolico:

• distacco del trombo dalla sede di origine
• trasporto attraverso il sistema venoso fino al cuore destro
• passaggio attraverso le camere cardiache destre
• impatto nelle arterie polmonari con ostruzione del flusso

Fattori di rischio maggiori

Immobilizzazione prolungata:

• degenze ospedaliere prolungate con allettamento
• viaggi aerei o automobilistici di lunga durata
• ingessature degli arti inferiori
• paralisi o paresi degli arti
• allettamento domiciliare per malattie croniche

Condizioni chirurgiche:

• interventi chirurgici maggiori, specialmente ortopedici
• chirurgia addominale con durata superiore a 90 minuti
• procedure neurochirurgiche
• traumatismi maggiori con fratture degli arti lunghi

Patologie neoplastiche:

• tumori solidi con rilascio di fattori procoagulanti
• chemioterapia che aumenta il rischio trombotico
• sindrome paraneoplastica con ipercoagulabilità
• cateteri venosi centrali per terapie oncologiche

Fattori di rischio moderati

Condizioni mediche:

• insufficienza cardiaca congestizia
• malattie infiammatorie croniche (artrite reumatoide, lupus)
• sindrome nefrosica con perdita di anticoagulanti naturali
• malattie mieloproliferative
• obesità con BMI >30

Fattori ormonali:

• gravidanza e periodo post-partum
• terapia ormonale sostitutiva
• contraccettivi orali, specialmente di terza generazione
• terapie con estrogeni ad alte dosi

Condizioni ereditarie:

• deficit di antitrombina III, proteina C o proteina S
• mutazione del fattore V di Leiden
• mutazione del gene della protrombina G20210A
• iperomocisteinemia congenita

Embolia polmonare paradossa

Meccanismi particolari:

• presenza di forame ovale pervio con shunt destro-sinistro
• emboli grassi in caso di fratture ossee multiple
• emboli gassosi durante procedure mediche
• emboli da liquido amniotico durante il parto

Sintomi dell’embolia polmonare

I sintomi dell’embolia polmonare possono essere molto variabili e spesso aspecifici, rendendo la diagnosi clinica particolarmente impegnativa.

Dispnea:

• difficoltà respiratoria di insorgenza improvvisa
• sensazione di “fame d’aria” anche a riposo
• peggioramento con gli sforzi anche minimi
• respirazione superficiale e frequente

Dolore toracico:

• dolore acuto di tipo pleuritico che peggiora con la respirazione
• localizzazione variabile, spesso laterale
• può irradiarsi alla spalla o al braccio
• intensità da moderata a severa

Tosse e emottisi:

• tosse secca persistente di nuova insorgenza
• emissione di sangue con l’espettorato (emottisi)
• espettorato schiumoso o striato di sangue
• tosse che peggiora in posizione supina

Sintomi cardiovascolari

Palpitazioni e tachicardia:

• sensazione di battito cardiaco accelerato o irregolare
• frequenza cardiaca superiore a 100 battiti per minuto
• possibili aritmie secondarie all’ipossia
• sensazione di cardiopalmo durante il riposo

Segni di insufficienza cardiaca destra:

• gonfiore delle gambe e delle caviglie (edemi)
• distensione delle vene del collo
• epatomegalia con dolorabilità dell’ipocondrio destro
• ascite nei casi più gravi

Sintomi neurologici e sistemici

Alterazioni dello stato di coscienza:

• confusione mentale e disorientamento
• agitazione psicomotoria
• sincope o presincope
• nei casi gravi, perdita di coscienza

Sintomi da ipossia:

• cianosi delle labbra e delle estremità
• pallore cutaneo diffuso
• sudorazione profusa e fredda
• debolezza generalizzata e astenia

Variabilità della presentazione

Embolia polmonare submassiva:

• sintomi più sfumati e progressivi
• dispnea da sforzo che peggiora gradualmente
• dolore toracico intermittente
• tosse secca persistente senza emottisi

Embolia polmonare massiva:

• collasso cardiocircolatorio improvviso
• shock con ipotensione severa
• cianosi centrale marcata
• perdita di coscienza
• arresto cardiaco in casi estremi

Presentazioni atipiche:

• febbre senza causa apparente
• dolore addominale che mima patologie gastroenteriche
• sintomi simil-influenzali
• ansia e attacchi di panico inspiegabili

Diagnosi dell’embolia polmonare

La diagnosi di embolia polmonare richiede un approccio sistematico che combina valutazione clinica, score prognostici e indagini strumentali.

Esami di laboratorio

D-dimero:

• prodotto di degradazione della fibrina
• elevato in presenza di trombosi attiva
• alta sensibilità ma bassa specificità
• utile per escludere embolia in pazienti a bassa probabilità clinica
• valori normali (<500 ng/ml) escludono embolia polmonare

Emogasanalisi arteriosa:

• ipossiemia con PaO2 ridotta
• ipocapnia per iperventilazione compensatoria
• aumento del gradiente alveolo-arterioso di O2
• possibile acidosi metabolica nei casi gravi

Altri marcatori laboratoristici:

• troponine cardiache per valutazione del danno miocardico
• BNP o NT-proBNP per stress cardiaco destro
• lattati per valutazione della perfusione tissutale
• funzionalità renale per scelta del mezzo di contrasto

Diagnostica per immagini

Angio-TC polmonare (CTPA):

• esame di prima scelta per diagnosi di embolia polmonare
• visualizzazione diretta degli emboli nelle arterie polmonari
• elevata sensibilità (>90%) e specificità (>95%)
• possibilità di valutare estensione e gravità dell’embolia
• controindicazioni: insufficienza renale, allergia al contrasto

Scintigrafia polmonare ventilo-perfusionale:

• alternativa alla CTPA in caso di controindicazioni
• confronto tra ventilazione e perfusione polmonare
• pattern tipico: difetti di perfusione con ventilazione normale
• interpretazione più complessa rispetto alla CTPA

Ecografia venosa degli arti inferiori:

• ricerca di trombosi venosa profonda
• positiva nel 70% dei pazienti con embolia polmonare
• esame non invasivo e rapidamente eseguibile
• utile anche per screening in pazienti a rischio

Esami strumentali complementari

Ecocardiogramma:

• valutazione della funzione cardiaca destra
• segni di cuore polmonare acuto
• dilatazione delle sezioni cardiache destre
• insufficienza tricuspidale con ipertensione polmonare
• movimento paradosso del setto interventricolare

Elettrocardiogramma:

• tachicardia sinusale (segno più frequente)
• pattern S1Q3T3 (presente solo nel 20% dei casi)
• blocco di branca destra
• inversione delle onde T nelle derivazioni precordiali
• fibrillazione atriale nei casi complicati

Radiografia del torace:

• spesso normale nelle fasi iniziali
• possibili segni: aree di ipoafflusso vascolare
• elevazione emisiaframmatica
• versamento pleurico
• atelettasie subsegmentarie

Trattamento dell’embolia polmonare

Come si cura l’embolia polmonare dipende dalla gravità clinica, dall’estensione dell’embolia e dalle condizioni generali del paziente.

Livello di rischio	Caratteristiche cliniche	Trattamento raccomandato	Prognosi
Alto rischio Mortalità > 15%	Shock o ipotensione persistente • PA sistolica < 90 mmHg • Riduzione PA > 40 mmHg per > 15 min • Segni di ipoperfusione periferica	Trombolisi sistemica o embolectomia • Alteplase 100 mg ev in 2h • Monitoraggio intensivo • Supporto emodinamico	Riservata Mortalità ospedaliera elevata
Intermedio-alto Mortalità 3-15%	Disfunzione VD + biomarcatori positivi • Dilatazione VD all’imaging • Troponina o BNP elevati • PA normale	Anticoagulazione + considerare trombolisi • Eparina ev seguita da warfarin/DOAC • Valutare trombolisi se deterioramento • Monitoraggio stretto	Intermedia Rischio complicanze moderate
Intermedio-basso Mortalità 1-3%	Disfunzione VD senza biomarcatori • Dilatazione VD isolata • Biomarcatori negativi • Stabilità emodinamica	Anticoagulazione standard • Eparina ev → warfarin/DOAC • Monitoraggio regolare • Mobilizzazione precoce	Discreta Basso rischio complicanze
Basso rischio Mortalità < 1%	Assenza di disfunzione VD • Funzione cardiaca normale • Biomarcatori negativi • Sintomi lievi/moderati	Anticoagulazione ambulatoriale • DOAC orale diretto • Dimissione precoce possibile • Follow-up ambulatoriale	Eccellente Recupero completo atteso

Terapia anticoagulante

Anticoagulazione acuta:

• eparina non frazionata (UFH) in bolo + infusione continua
• eparine a basso peso molecolare (enoxaparina, dalteparina)
• fondaparinux come alternativa in caso di trombocitopenia
• monitoraggio dell’aPTT per eparina non frazionata

Anticoagulazione a lungo termine:

• antagonisti della vitamina K (warfarin) con target INR 2.0-3.0
• anticoagulanti orali diretti (rivaroxaban, apixaban, dabigatran)
• durata minima 3 mesi per primo episodio
• durata prolungata o indefinita per episodi ricorrenti

Terapia trombolitica

Indicazioni alla trombolisi:

• embolia polmonare massiva con shock cardiogeno
• embolia polmonare submassiva con disfunzione cardiaca destra severa
• controindicazioni assolute: emorragia attiva, ictus recente
• contraindicazioni relative: età >75 anni, chirurgia recente

Farmaci trombolitici:

• alteplase (rtPA): 100 mg in 2 ore endovena
• tenecteplase: dosaggio basato sul peso corporeo
• streptochinasi: alternativa meno costosa ma più allergizzante

Trombolisi locoregionale:

• cateter-directed thrombolysis per emboli centrali
• trombectomia meccanica con dispositivi specifici
• alternativa in caso di controindicazioni alla trombolisi sistemica

Trattamento chirurgico

Embolectomia polmonare:

• intervento di salvataggio per embolia massiva
• indicata in caso di fallimento della trombolisi
• mortalità operatoria elevata (30-50%)
• richiede circolazione extracorporea

Filtri cavali:

• prevenzione di nuovi episodi embolici
• indicazioni: controindicazione assoluta all’anticoagulazione
• recidiva di embolia nonostante anticoagulazione adeguata
• complicanze: trombosi del filtro, migrazione

Gestione delle complicanze

Ipertensione polmonare cronica tromboembolica:

• complicanza a lungo termine (3-5% dei casi)
• dispnea progressiva da sforzo
• necessità di terapia specifica con vasodilatatori polmonari
• possibile indicazione a tromboendoarterectomia polmonare

Sindrome post-trombotica:

• insufficienza venosa cronica degli arti inferiori
• edema, dolore e ulcerazioni cutanee
• prevenzione con elastocompressione
• trattamento sintomatico delle complicanze

Prevenzione dell’embolia polmonare

La prevenzione rappresenta l’approccio più efficace per ridurre l’incidenza dell’embolia polmonare.

Misure generali:

• mobilizzazione precoce dopo interventi chirurgici
• esercizi di flesso-estensione delle caviglie durante viaggi lunghi
• idratazione adeguata per evitare emoconcentrazione
• evitamento dell’immobilizzazione prolungata quando possibile

Profilassi farmacologica:

• eparine a basso peso molecolare in pazienti a rischio moderato-alto
• fondaparinux come alternativa alle eparine
• warfarin per prevenzione a lungo termine in casi selezionati
• aspirina a basse dosi in prevenzione secondaria

Misure meccaniche:

• calze elastiche graduate durante ospedalizzazione
• compressione pneumatica intermittente in chirurgia
• mobilizzazione attiva e passiva degli arti
• posizionamento appropriato durante procedure lunghe

Prevenzione secondaria

Identificazione e controllo dei fattori di rischio:

• screening per trombofilite ereditarie in casi selezionati
• controllo delle patologie predisponenti (diabete, ipertensione)
• gestione ottimale delle terapie ormonali
• counseling per modifiche dello stile di vita

Follow-up specialistico:

• controlli periodici per valutazione dell’efficacia anticoagulante
• monitoraggio delle funzioni d’organo durante terapia
• educazione del paziente sui segnali di allarme
• pianificazione della durata ottimale dell’anticoagulazione

Prognosi e aspettative di vita

Quanto si sopravvive con un’embolia polmonare dipende da diversi fattori prognostici.

Fattori prognostici favorevoli:

• diagnosi precoce e trattamento tempestivo
• embolia polmonare di piccole dimensioni
• assenza di patologie cardiopolmonari preesistenti
• età giovane e buone condizioni generali
• assenza di neoplasie attive

Mortalità:

• mortalità immediata: 2-8% con trattamento adeguato
• mortalità a 30 giorni: 15-20% nei casi non trattati
• mortalità a lungo termine: dipende dalle comorbidità
• recidive: 5-10% nei primi anni nonostante anticoagulazione

L’embolia polmonare rimane una condizione medica grave che richiede riconoscimento immediato e trattamento tempestivo. L’evoluzione delle tecniche diagnostiche e terapeutiche ha significativamente migliorato la prognosi, ma la prevenzione rimane l’arma più efficace per ridurre l’incidenza e la mortalità associate a questa patologia. Un approccio multidisciplinare che combini prevenzione, diagnosi precoce e trattamento appropriato rappresenta la strategia ottimale per la gestione dell’embolia polmonare.