L’artrite reumatoide: quali cause e sintomi
L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica autoimmune che colpisce principalmente le articolazioni, causando dolore, gonfiore e progressiva perdita di funzionalità.
Questa patologia può avere un impatto significativo sulla qualità della vita, ma una diagnosi precoce e un trattamento appropriato possono controllare efficacemente i sintomi e rallentare la progressione della malattia.
Cos’è l’artrite reumatoide
L’artrite reumatoide è una malattia autoimmune sistemica cronica caratterizzata da un’infiammazione persistente delle articolazioni. In questa condizione, il sistema immunitario, che normalmente protegge l’organismo da agenti esterni nocivi, attacca erroneamente i tessuti sani delle articolazioni, in particolare la membrana sinoviale che riveste l’interno delle capsule articolari.
La membrana sinoviale produce il liquido sinoviale, che lubrifica le articolazioni permettendo movimenti fluidi e senza attrito. Nell’artrite reumatoide, l’infiammazione cronica della membrana sinoviale porta a un ispessimento progressivo di questo tessuto, che forma un tessuto anomalo chiamato panno sinoviale. Questo tessuto infiammato invade gradualmente la cartilagine articolare e l’osso sottostante, causando erosioni e deformità progressive.
A differenza dell’osteoartrosi, che è una condizione degenerativa legata all’usura delle articolazioni, l’artrite reumatoide è un processo infiammatorio attivo che può colpire anche persone giovani. La malattia tende a manifestarsi in modo simmetrico, interessando le stesse articolazioni su entrambi i lati del corpo.
L’artrite reumatoide non è limitata alle articolazioni, ma può essere considerata una malattia sistemica. L’infiammazione può coinvolgere altri organi e tessuti, inclusi polmoni, cuore, vasi sanguigni, occhi e pelle. Questa natura sistemica rende la malattia potenzialmente complessa e richiede un approccio terapeutico multidisciplinare.
La prevalenza dell’artrite reumatoide è di circa 0,5-1% della popolazione generale, con le donne colpite circa tre volte più frequentemente degli uomini. L’esordio può verificarsi a qualsiasi età, ma è più comune tra i 40 e i 60 anni. L’artrite reumatoide giovanile rappresenta una forma particolare che colpisce i bambini sotto i 16 anni.
Cause dell’artrite reumatoide
Le cause esatte dell’artrite reumatoide rimangono oggetto di ricerca, ma si ritiene che la malattia derivi da una complessa interazione tra fattori genetici, ambientali e immunologici. Comprendere questi fattori è importante per identificare le persone a rischio e sviluppare strategie preventive.
Fattori genetici
La predisposizione genetica gioca un ruolo significativo nello sviluppo dell’artrite reumatoide. Studi su gemelli e famiglie hanno dimostrato che la componente ereditaria contribuisce per circa il 50-60% al rischio di sviluppare la malattia. Avere un parente di primo grado con artrite reumatoide aumenta il rischio di sviluppare la malattia di circa 2-3 volte rispetto alla popolazione generale.
Specifici geni del sistema HLA (Human Leukocyte Antigen), in particolare l’HLA-DR4, sono associati a un rischio aumentato di artrite reumatoide. Questi geni codificano proteine coinvolte nel riconoscimento degli antigeni da parte del sistema immunitario. Varianti specifiche di questi geni possono predisporre a risposte immunitarie anomale che portano all’autoimmunità.
Altri geni non-HLA, coinvolti nella regolazione della risposta immunitaria, sono stati identificati come fattori di rischio. Questi includono geni che codificano per citochine, recettori cellulari e molecole di segnalazione immunitaria.
Fattori ambientali
Diversi fattori ambientali sono stati associati allo sviluppo dell’artrite reumatoide. Il fumo di sigaretta è il fattore di rischio ambientale più importante e ben documentato. I fumatori hanno un rischio 2-3 volte superiore di sviluppare la malattia rispetto ai non fumatori, e il fumo può anche peggiorare la gravità della malattia e ridurre l’efficacia dei trattamenti.
Le infezioni possono fungere da trigger per l’artrite reumatoide in individui geneticamente predisposti. Alcuni virus e batteri sono stati studiati come possibili agenti scatenanti, anche se non è stata identificata una singola infezione causale. Il meccanismo proposto è il mimetismo molecolare, dove proteine microbiche simili a proteine umane potrebbero innescare una risposta autoimmune.
L’esposizione professionale a silice e altre polveri minerali è stata associata a un rischio aumentato di artrite reumatoide. Anche fattori dietetici, stress e traumi articolari sono stati studiati, anche se il loro ruolo causale è meno definito.
Fattori ormonali
Gli ormoni sessuali sembrano influenzare il rischio di artrite reumatoide, come evidenziato dalla maggiore prevalenza nelle donne. Gli estrogeni possono modulare la risposta immunitaria, e cambiamenti ormonali durante la gravidanza, il post-partum e la menopausa possono influenzare l’attività della malattia.
Durante la gravidanza, molte donne con artrite reumatoide sperimentano un miglioramento dei sintomi, probabilmente dovuto ai cambiamenti immunologici che permettono la tolleranza del feto. Tuttavia, la malattia tende a riacutizzarsi nel periodo post-partum.
Meccanismi immunologici
A livello molecolare, l’artrite reumatoide è caratterizzata da una complessa cascata di eventi immunologici. I linfociti T autoreattivi riconoscono antigeni articolari come estranei e attivano altre cellule immunitarie, inclusi i linfociti B che producono autoanticorpi come il fattore reumatoide e gli anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico (anti-CCP).
Le citochine pro-infiammatorie, in particolare il TNF-alfa, l’interleuchina-1 e l’interleuchina-6, svolgono un ruolo centrale nell’infiammazione sinoviale e nel danno articolare. Queste molecole perpetuano l’infiammazione e stimolano cellule che degradano la cartilagine e l’osso.
Quali sono i primi segnali dell’artrite reumatoide
Riconoscere precocemente i sintomi dell’artrite reumatoide è fondamentale per iniziare tempestivamente il trattamento e prevenire danni articolari irreversibili. I primi segnali possono essere sottili e facilmente confusi con altre condizioni.
Sintomi articolari iniziali
La rigidità articolare mattutina è spesso il primo sintomo che porta i pazienti a consultare un medico. Questa rigidità è particolarmente pronunciata al risveglio e dura tipicamente più di 30 minuti, a volte diverse ore. A differenza della rigidità dell’osteoartrosi, che tende a migliorare con il riposo, la rigidità dell’artrite reumatoide migliora con il movimento e peggiora con l’inattività.
Il gonfiore articolare simmetrico è caratteristico dell’artrite reumatoide. Le articolazioni più comunemente coinvolte nelle fasi iniziali sono quelle delle mani, in particolare le articolazioni metacarpofalangee e interfalangee prossimali, e dei polsi. I piedi, specialmente le articolazioni metatarsofalangee, sono spesso colpiti precocemente.
Il dolore articolare è tipicamente simmetrico e può variare in intensità durante la giornata. Il dolore tende a essere peggiore al mattino e migliora gradualmente con l’attività, per poi peggiorare nuovamente dopo periodi di inattività.
Le articolazioni colpite appaiono gonfie, calde al tatto e dolenti alla palpazione. La mobilità può essere limitata dal dolore e dal gonfiore, interferendo con le attività quotidiane come aprire barattoli, scrivere o camminare.
Sintomi sistemici
Molti pazienti sperimentano sintomi sistemici che possono precedere o accompagnare i sintomi articolari. L’affaticamento è estremamente comune e può essere debilitante, interferendo significativamente con le attività quotidiane e la qualità della vita. Questo affaticamento non è proporzionale all’attività fisica svolta e non migliora significativamente con il riposo.
La febbre lieve o febbricola può essere presente, specialmente durante le fasi di attività della malattia. Perdita peso e calo dell’appetito sono sintomi sistemici che possono accompagnare l’esordio della malattia.
Alcuni pazienti riferiscono una sensazione generale di malessere, simile a quella di un’influenza, che persiste nel tempo. Questo malessere generale riflette la natura sistemica della malattia e l’attivazione cronica del sistema immunitario.
Pattern temporale
L’artrite reumatoide può esordire in modi diversi. La forma più comune è un esordio graduale nell’arco di settimane o mesi, con sintomi che diventano progressivamente più evidenti. Alcuni pazienti sperimentano un esordio più acuto con sintomi che si sviluppano rapidamente in giorni o settimane.
Un pattern particolare è l’artrite palindromica, caratterizzata da episodi ricorrenti di artrite che si risolvono completamente tra un episodio e l’altro. Questa forma può precedere lo sviluppo di artrite reumatoide persistente.
Criteri Diagnostici per Artrite Reumatoide (ACR/EULAR)
Seleziona un’opzione per ogni categoria. I criteri si applicano a pazienti con sinovite in almeno un’articolazione.
- Grandi articolazioni: spalle, gomiti, anche, ginocchia, caviglie
- Piccole articolazioni: metacarpofalangee, interfalangee prossimali, metatarsofalangee, polsi
- Questa checklist è uno strumento informativo. La diagnosi deve essere effettuata da un medico reumatologo
Quali parti del corpo colpisce l’artrite reumatoide
L’artrite reumatoide può colpire diverse articolazioni e tessuti del corpo, con un pattern caratteristico che aiuta nella diagnosi differenziale.
Articolazioni delle mani e dei polsi
Le mani sono quasi sempre coinvolte nell’artrite reumatoide e il pattern di coinvolgimento è caratteristico. Le articolazioni metacarpofalangee (alla base delle dita) e le interfalangee prossimali (le articolazioni centrali delle dita) sono tipicamente interessate, mentre le interfalangee distali (all’estremità delle dita) sono generalmente risparmiate.
I polsi sono frequentemente colpiti e il loro coinvolgimento può essere particolarmente invalidante, dato il ruolo cruciale di queste articolazioni nella funzionalità della mano. Il gonfiore del polso può comprimere il nervo mediano, causando la sindrome del tunnel carpale.
Con il tempo, deformità caratteristiche possono svilupparsi. La deviazione ulnare delle dita, dove le dita deviano verso il lato del mignolo, è una deformità tipica. La deformità a collo di cigno, caratterizzata da iperestensione dell’articolazione interfalangea prossimale e flessione della distale, è un’altra manifestazione comune.
Articolazioni dei piedi
I piedi sono colpiti precocemente nell’artrite reumatoide, spesso prima delle mani. Le articolazioni metatarsofalangee sono tipicamente interessate, causando dolore alla pianta del piede durante la deambulazione. Il coinvolgimento dei piedi può influenzare significativamente la mobilità e la qualità della vita.
Con la progressione della malattia, possono svilupparsi deformità come l’alluce valgo e le dita a martello. La perdita dei cuscinetti adiposi plantari, dovuta all’infiammazione cronica, rende la deambulazione ancora più dolorosa.
Altre articolazioni
Molte altre articolazioni possono essere coinvolte nell’artrite reumatoide. Le spalle sono frequentemente interessate, causando limitazione dei movimenti del braccio e dolore durante le attività quotidiane. I gomiti possono sviluppare noduli reumatoidi e limitazione del movimento.
Le ginocchia sono comunemente colpite e possono sviluppare cisti di Baker nel cavo popliteo. Le anche possono essere coinvolte, specialmente nelle forme più aggressive della malattia. Il coinvolgimento della colonna cervicale, in particolare dell’articolazione atlanto-assiale, può essere grave e richiede monitoraggio attento per il rischio di compressione midollare.
Le articolazioni temporo-mandibolari possono essere interessate, causando dolore e limitazione dell’apertura della bocca. Le articolazioni crico-aritenoidee della laringe possono essere coinvolte, causando raucedine o, raramente, problemi respiratori.
Manifestazioni extra-articolari
L’artrite reumatoide può colpire diversi organi e tessuti oltre alle articolazioni. I noduli reumatoidi sono masse sottocutanee che si sviluppano tipicamente su aree di pressione, come gli avambracci, i gomiti o le mani. Sono più comuni nei pazienti con fattore reumatoide positivo.
Il coinvolgimento polmonare può manifestarsi come malattia interstiziale polmonare, pleurite o noduli polmonari. La pericardite e la miocardite possono coinvolgere il cuore. I pazienti con artrite reumatoide hanno anche un rischio aumentato di aterosclerosi accelerata e malattia cardiovascolare.
Gli occhi possono essere coinvolti con sclerite, episclerite o sindrome di Sjögren secondaria, caratterizzata da secchezza oculare. La vasculite reumatoide, sebbene rara, può colpire vasi sanguigni di diverse dimensioni, causando ulcere cutanee, neuropatie o coinvolgimento di organi interni.
Come si cura l’artrite reumatoide
Il trattamento dell’artrite reumatoide ha l’obiettivo di controllare l’infiammazione, alleviare i sintomi, prevenire il danno articolare e mantenere la funzionalità. L’approccio terapeutico moderno si basa sul concetto di “treat to target”, che mira a raggiungere la remissione o la bassa attività di malattia.
Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS)
I FANS come ibuprofene, naprossene e diclofenac possono fornire sollievo sintomatico dal dolore e dall’infiammazione. Tuttavia, non modificano il decorso della malattia e non prevengono il danno articolare. Sono utilizzati principalmente per il controllo sintomatico a breve termine.
Gli effetti collaterali dei FANS includono problemi gastrointestinali, cardiovascolari e renali, particolarmente con l’uso prolungato. È importante utilizzarli alla dose minima efficace e sotto supervisione medica.
Corticosteroidi
I corticosteroidi come il prednisone sono potenti anti-infiammatori che possono controllare rapidamente l’infiammazione nell’artrite reumatoide. Possono essere utilizzati per via orale a basse dosi come terapia ponte mentre si attende l’effetto dei farmaci di fondo, o per via intrarticolare per trattare articolazioni specificamente infiammate.
L’uso prolungato di corticosteroidi sistemici è associato a numerosi effetti collaterali, inclusi osteoporosi, diabete, cataratta e aumento del rischio di infezioni. L’obiettivo è minimizzare la dose e la durata del trattamento.
Farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD)
I DMARD rappresentano il cardine del trattamento dell’artrite reumatoide perché possono modificare il decorso della malattia, rallentando o arrestando la progressione del danno articolare.
Il metotrexato è considerato il DMARD di prima scelta per la maggior parte dei pazienti. È efficace, relativamente sicuro e ben tollerato. Viene somministrato tipicamente una volta a settimana per via orale o sottocutanea. L’integrazione con acido folico riduce alcuni effetti collaterali.
Altri DMARD convenzionali includono l’idrossiclorochina, la sulfasalazina e la leflunomide. Questi farmaci possono essere utilizzati in monoterapia o in combinazione, a seconda della risposta del paziente e della gravità della malattia.
Farmaci biologici
I farmaci biologici hanno rivoluzionato il trattamento dell’artrite reumatoide negli ultimi due decenni. Questi farmaci sono proteine prodotte mediante ingegneria genetica che bloccano specifici mediatori dell’infiammazione.
Gli inibitori del TNF-alfa, come adalimumab, etanercept e infliximab, sono stati i primi farmaci biologici sviluppati. Bloccano il fattore di necrosi tumorale alfa, una citochina chiave nell’infiammazione dell’artrite reumatoide.
Altri farmaci biologici includono gli inibitori dell’interleuchina-6 (tocilizumab), gli inibitori della co-stimolazione delle cellule T (abatacept) e gli inibitori delle cellule B (rituximab). Ciascuno agisce su un diverso aspetto della risposta immunitaria.
I farmaci biologici sono generalmente riservati ai pazienti che non rispondono adeguatamente ai DMARD convenzionali. Aumentano il rischio di infezioni e richiedono screening per tubercolosi e altre infezioni prima dell’inizio del trattamento.
Inibitori delle Janus chinasi (JAK)
Gli inibitori JAK sono una classe più recente di farmaci orali che interferiscono con le vie di segnalazione intracellulare coinvolte nell’infiammazione. Farmaci come tofacitinib, baricitinib e upadacitinib offrono un’alternativa orale ai farmaci biologici iniettabili.
Terapie non farmacologiche
La fisioterapia è fondamentale per mantenere la mobilità articolare, la forza muscolare e la funzionalità. Esercizi specifici possono prevenire le deformità e migliorare la qualità della vita.
La terapia occupazionale aiuta i pazienti ad adattare le attività quotidiane e a utilizzare dispositivi assistivi per ridurre lo stress sulle articolazioni. Modifiche ergonomiche dell’ambiente domestico e lavorativo possono ridurre il dolore e migliorare la funzionalità.
Il mantenimento di un peso corporeo sano riduce lo stress sulle articolazioni portanti. Una dieta equilibrata ricca di acidi grassi omega-3 può avere effetti anti-infiammatori modesti.
La gestione dello stress attraverso tecniche di rilassamento, meditazione o counseling psicologico può aiutare a gestire il dolore cronico e migliorare il benessere generale.
Chirurgia
La chirurgia può essere necessaria quando il danno articolare è grave e la terapia medica non fornisce sollievo adeguato. Le procedure includono sinoviectomia, sostituzione articolare protesica, artrodesi e riparazione di tendini.
La chirurgia della mano può correggere deformità e migliorare la funzionalità. La sostituzione protesica di anche e ginocchia può ripristinare la mobilità e ridurre significativamente il dolore in articolazioni gravemente danneggiate.
Cosa succede se si ha l’artrite reumatoide
L’evoluzione dell’artrite reumatoide varia considerevolmente tra i pazienti e dipende da numerosi fattori, inclusa la tempestività della diagnosi, l’aderenza al trattamento e la risposta alle terapie.
Senza trattamento, l’artrite reumatoide tende a essere una malattia progressiva che porta a distruzione articolare, deformità e disabilità significativa. Il danno articolare inizia precocemente, spesso entro i primi due anni dalla diagnosi, sottolineando l’importanza del trattamento precoce e aggressivo.
Con un trattamento appropriato, molti pazienti possono raggiungere la remissione o uno stato di bassa attività di malattia. La remissione è definita come l’assenza di segni e sintomi di attività infiammatoria significativa e rappresenta l’obiettivo terapeutico ideale.
La qualità della vita può essere significativamente compromessa dal dolore cronico, dalla limitazione funzionale e dall’affaticamento. Tuttavia, con un trattamento efficace e un approccio multidisciplinare, molti pazienti mantengono una buona qualità della vita e continuano a lavorare e partecipare attivamente alle attività quotidiane.
L’aspettativa di vita dei pazienti con artrite reumatoide è leggermente ridotta rispetto alla popolazione generale, principalmente a causa dell’aumentato rischio cardiovascolare e di complicanze legate alla malattia o ai trattamenti. Tuttavia, i moderni trattamenti hanno significativamente migliorato la prognosi.
Le complicanze a lungo termine includono deformità articolari progressive, osteoporosi accelerata dovuta sia all’infiammazione che ai trattamenti, e manifestazioni extra-articolari come malattia polmonare interstiziale e vasculite.
