Epilessia: si può guarire o è cronica

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L’epilessia è una delle patologie neurologiche più comuni al mondo, caratterizzata dalla ricorrenza di crisi epilettiche spontanee. Questa condizione neurologica complessa solleva molte domande sulla possibilità di guarigione e sulla natura cronica della malattia.

Comprendere le diverse forme di epilessia, le loro cause e le prospettive terapeutiche è fondamentale per affrontare questa condizione con consapevolezza.

Cos’è l’epilessia

L’epilessia è un disturbo neurologico cronico caratterizzato dalla predisposizione persistente del cervello a generare crisi epilettiche ricorrenti. Secondo la definizione della Lega Internazionale contro l’Epilessia, la diagnosi di epilessia viene posta quando si verificano almeno due crisi non provocate a distanza di oltre 24 ore l’una dall’altra, oppure dopo una singola crisi quando il rischio di recidiva è superiore al 60%.

Le crisi epilettiche sono eventi improvvisi e transitori causati da un’attività elettrica anormale e sincronizzata di gruppi di neuroni cerebrali. Durante una crisi, i neuroni si attivano in modo eccessivo e disorganizzato, causando i sintomi caratteristici che possono variare dal semplice sguardo fisso a convulsioni generalizzate.

Il cervello umano funziona attraverso una complessa rete di comunicazione elettrochimica tra miliardi di neuroni. In condizioni normali, questa attività è ben coordinata e controllata. Nell’epilessia, questo equilibrio viene alterato, creando zone di ipereccitabilità neuronale che possono fungere da focolai epilettogeni.

L’epilessia non è una malattia unica, ma piuttosto un gruppo eterogeneo di disturbi che condividono la caratteristica comune delle crisi ricorrenti. Esistono oltre 40 tipi diversi di epilessia, ognuno con cause, sintomi e prognosi specifiche. Questa diversità spiega perché le risposte al trattamento e le prospettive di guarigione possano variare significativamente tra i pazienti.

La prevalenza dell’epilessia è di circa 0,5-1% della popolazione generale, con un’incidenza annuale di 50-70 nuovi casi per 100.000 abitanti. La malattia può esordire a qualsiasi età, ma presenta due picchi di incidenza: durante l’infanzia e dopo i 60 anni.

Quali sono i sintomi dell’epilessia

I sintomi dell’epilessia variano considerevolmente a seconda del tipo di crisi e delle aree cerebrali coinvolte. Le manifestazioni possono essere evidenti e drammatiche o così sottili da passare inosservate per anni prima della diagnosi.

Le crisi generalizzate coinvolgono entrambi gli emisferi cerebrali fin dall’esordio e si manifestano con perdita di coscienza. Le crisi tonico-cloniche, precedentemente chiamate “grande male”, rappresentano la forma più riconoscibile di epilessia. Iniziano con una fase tonica di irrigidimento muscolare generalizzato, seguita da una fase clonica caratterizzata da movimenti convulsivi ritmici degli arti.

Le crisi di assenza, un tempo definite “piccolo male”, si manifestano con episodi brevi di perdita di coscienza durante i quali il paziente interrompe l’attività in corso e fissa nel vuoto. Queste crisi durano tipicamente 5-15 secondi e sono più comuni nei bambini. Il paziente riprende immediatamente l’attività precedente senza ricordare l’episodio.

Le crisi miocloniche causano brevi contrazioni muscolari improvvise che possono interessare tutto il corpo o singoli gruppi muscolari. Spesso descritte come “scosse elettriche”, possono causare cadute improvvise o far cadere oggetti dalle mani.

Le crisi atoniche, o “drop attacks”, comportano una perdita improvvisa del tono muscolare che causa cadute a terra. Sono particolarmente pericolose per il rischio di traumi durante la caduta.

Le crisi focali originano da un’area circoscritta di un emisfero cerebrale e possono essere con o senza perdita di coscienza. Le crisi focali semplici non alterano la coscienza e i sintomi dipendono dall’area cerebrale interessata: possono causare movimenti involontari di una parte del corpo, alterazioni sensoriali, fenomeni visivi o uditivi.

Le crisi focali complesse comportano un’alterazione della coscienza e spesso sono precedute da un’aura, una sensazione particolare che il paziente impara a riconoscere come premonitrice della crisi. Durante la crisi, il paziente può presentare automatismi come masticazione, deglutizione o movimenti ripetitivi delle mani.

I sintomi post-critici si verificano dopo la fine della crisi e possono includere confusione, sonnolenza, mal di testa e debolezza. Questi sintomi possono durare da minuti a ore e rappresentano il tempo necessario al cervello per recuperare dall’iperattivazione neuronale.

Che cosa può causare l’epilessia

Le cause dell’epilessia sono molteplici e possono essere classificate in base all’eziologia. L’identificazione della causa sottostante è fondamentale per determinare la prognosi e l’approccio terapeutico più appropriato.

L’epilessia idiopatica, ora preferibilmente definita genetica, non ha una causa identificabile con le attuali tecniche diagnostiche, ma si presume abbia una base genetica. Rappresenta circa il 40-50% di tutti i casi di epilessia e include molte sindromi epilettiche dell’infanzia e dell’adolescenza. Queste forme hanno spesso una prognosi favorevole e buona risposta ai farmaci antiepilettici.

Le cause strutturali includono malformazioni cerebrali congenite, come la displasia corticale focale, l’eterotopia neuronale e le malformazioni vascolari. Queste anomalie dello sviluppo possono creare aree di ipereccitabilità neuronale che fungono da focolai epilettogeni.

I traumi cranici rappresentano una causa importante di epilessia, soprattutto negli adulti giovani. L’epilessia post-traumatica può svilupparsi immediatamente dopo il trauma o anche anni dopo l’evento scatenante. Il rischio dipende dalla gravità del trauma e dalla presenza di lesioni penetranti o ematomi intracranici.

Le infezioni del sistema nervoso centrale, come encefaliti, meningiti e ascessi cerebrali, possono causare epilessia attraverso danni diretti al tessuto cerebrale o attraverso processi infiammatori. Alcune infezioni parassitarie, come la neurocisticercosi, rappresentano cause comuni di epilessia nei paesi in via di sviluppo.

I tumori cerebrali, sia benigni che maligni, possono causare epilessia attraverso effetti di massa, infiltrazione del tessuto cerebrale o alterazioni metaboliche locali. L’epilessia può essere il sintomo di presentazione di un tumore cerebrale, soprattutto negli adulti oltre i 40 anni.

Le malattie cerebrovascolari, inclusi ictus ischemici ed emorragici, rappresentano la causa più comune di epilessia negli anziani. Il tessuto cerebrale danneggiato dall’ischemia o dall’emorragia può diventare epilettogeno, causando crisi focali.

I disturbi metabolici come ipoglicemia, iponatremia, insufficienza renale o epatica possono causare crisi epilettiche. Queste crisi sono generalmente provocate dalla condizione metabolica e cessano con la correzione del disturbo sottostante.

L’abuso di alcol e droghe può causare crisi epilettiche sia durante l’intossicazione che durante la sindrome di astinenza. L’epilessia correlata all’alcol è particolarmente comune e può persistere anche dopo la cessazione del consumo.

Crisi epilettiche: tipologie e caratteristiche

La classificazione delle crisi epilettiche è fondamentale per la diagnosi, il trattamento e la prognosi. La classificazione attuale, rivista nel 2017 dalla Lega Internazionale contro l’Epilessia, distingue le crisi in base al punto di origine nel cervello e alle caratteristiche cliniche.

• Le crisi focali, precedentemente chiamate parziali, originano da reti neuronali limitate a un emisfero cerebrale. Possono rimanere localizzate o diffondersi ad altre aree cerebrali. La classificazione attuale non utilizza più i termini “semplici” e “complesse”, ma valuta se la coscienza è preservata o compromessa durante la crisi.
• Le crisi focali con coscienza preservata corrispondono alle precedenti crisi focali semplici. Il paziente rimane cosciente e può ricordare l’episodio. I sintomi dipendono dall’area cerebrale coinvolta e possono includere movimenti involontari, alterazioni sensitive, fenomeni visivi o uditivi, o sintomi autonomici.
• Le crisi focali con coscienza compromessa comportano un’alterazione del livello di coscienza. Il paziente può apparire confuso, non rispondere normalmente agli stimoli esterni o presentare comportamenti automatici. Queste crisi durano tipicamente 1-3 minuti e sono spesso seguite da confusione post-critica.
• Le crisi focali che evolvono in crisi bilaterali tonico-cloniche iniziano come crisi focali ma si diffondono a entrambi gli emisferi, causando una crisi generalizzata secondaria. Questa evoluzione può avvenire rapidamente o dopo alcuni secondi dall’esordio focale.
• Le crisi generalizzate coinvolgono entrambi gli emisferi cerebrali fin dall’inizio e causano sempre perdita di coscienza. Le crisi tonico-cloniche generalizzate sono caratterizzate da una fase tonica iniziale di irrigidimento, seguita da una fase clonica di movimenti convulsivi bilaterali.
• Le crisi toniche causano irrigidimento muscolare generalizzato che può portare a cadute se il paziente è in piedi. Durano tipicamente 10-20 secondi e sono più comuni durante il sonno.
• Le crisi cloniche sono caratterizzate da movimenti convulsivi ritmici bilaterali senza una fase tonica precedente. Sono meno comuni delle crisi tonico-cloniche e si osservano principalmente nei neonati e nei bambini piccoli.
• Le crisi di assenza si manifestano con episodi brevi di perdita di coscienza senza componente motoria evidente. Il paziente interrompe l’attività in corso e può presentare automatismi sottili come battito delle palpebre o movimenti della bocca.
• Le crisi miocloniche causano contrazioni muscolari brevi e improvvise che possono essere localizzate o generalizzate. Possono verificarsi singolarmente o in sequenze rapide e sono spesso presenti al risveglio.

Tipo di crisi	Coscienza	Durata tipica	Sintomi principali	Età più comune
Focale semplice	Preservata	30sec-2min	Movimenti localizzati, aura	Tutte le età
Focale complessa	Compromessa	1-3 minuti	Automatismi, confusione	Adulti
Tonico-clonica	Persa	1-3 minuti	Rigidità + convulsioni	Tutte le età
Assenza	Persa	5-15 secondi	Sguardo fisso, interruzione attività	Bambini
Mioclonica	Variabile	<1 secondo	Scosse muscolari brevi	Adolescenti
Tonica	Persa	10-20 secondi	Irrigidimento, caduta	Bambini

Diagnosi dell’epilessia

La diagnosi di epilessia richiede un approccio sistematico che combina anamnesi dettagliata, esame neurologico e test diagnostici specifici. L’obiettivo è non solo confermare la diagnosi di epilessia, ma anche identificare il tipo di crisi e la possibile eziologia.

L’anamnesi rappresenta l’elemento più importante della valutazione diagnostica. È essenziale raccogliere una descrizione dettagliata delle crisi da parte del paziente e dei testimoni. Particolare attenzione deve essere posta all’esordio della crisi, alla sequenza degli eventi, alla durata e ai sintomi post-critici.

L’elettroencefalogramma (EEG) è l’esame strumentale principale per la diagnosi di epilessia. Registra l’attività elettrica cerebrale e può rilevare anomalie epilettiformi come punte, onde aguzze e complessi punta-onda. Tuttavia, un EEG normale non esclude la diagnosi di epilessia, poiché le anomalie possono essere presenti solo durante le crisi.

L’EEG prolungato o il monitoraggio video-EEG possono essere necessari quando l’EEG standard è normale ma il sospetto clinico di epilessia rimane elevato. Questi esami permettono di registrare l’attività cerebrale per periodi prolungati, aumentando la probabilità di catturare anomalie epilettiformi.

La risonanza magnetica cerebrale è essenziale per identificare possibili cause strutturali dell’epilessia. Sequenze specifiche come FLAIR, T2 e immagini di diffusione possono rilevare lesioni sottili come sclerosi ippocampale, displasie corticali o piccole lesioni vascolari.

Gli esami di laboratorio sono indicati per escludere cause metaboliche di crisi epilettiche. Include glicemia, elettroliti, funzionalità renale ed epatica, e livelli di farmaci antiepilettici se il paziente è già in terapia.

Test genetici specifici possono essere indicati in casi selezionati, soprattutto quando si sospetta una sindrome epilettica genetica. L’analisi del DNA può identificare mutazioni in geni associati all’epilessia, fornendo informazioni prognostiche e terapeutiche.

Cura e gestione dell’epilessia

Il trattamento dell’epilessia ha l’obiettivo primario di prevenire le crisi mantenendo la migliore qualità di vita possibile. La terapia farmacologica rappresenta il primo approccio terapeutico, ma esistono anche opzioni chirurgiche e altre terapie per i casi farmaco-resistenti.

I farmaci antiepilettici (FAE) rappresentano il cardine del trattamento. La scelta del farmaco dipende dal tipo di crisi, dalla sindrome epilettica, dall’età del paziente e dalle comorbidità. L’obiettivo è raggiungere il controllo completo delle crisi con il minor numero di effetti collaterali possibile.

I FAE di prima generazione includono fenitoina, carbamazepina, acido valproico e fenobarbital. Questi farmaci hanno un’efficacia consolidata ma possono avere effetti collaterali significativi e interazioni farmacologiche complesse.

I FAE di nuova generazione, come levetiracetam, lamotrigina, oxcarbazepina e lacosamide, offrono spesso un profilo di tollerabilità migliore e minori interazioni farmacologiche. Molti di questi farmaci possono essere utilizzati come monoterapia o in combinazione.

La terapia combinata con più FAE può essere necessaria quando la monoterapia non è efficace. La combinazione deve essere razionale, evitando farmaci con meccanismi d’azione simili o con interazioni negative.

Il monitoraggio terapeutico include la valutazione dell’efficacia, degli effetti collaterali e, quando indicato, dei livelli plasmatici del farmaco. Controlli regolari sono essenziali per ottimizzare la terapia e prevenire complicazioni.

La chirurgia dell’epilessia può essere considerata nei pazienti con epilessia farmaco-resistente quando le crisi originano da un’area cerebrale ben localizzata e asportabile senza causare deficit neurologici significativi. La valutazione pre-chirurgica richiede studi specialistici per localizzare precisamente il focolaio epilettogeno.

La stimolazione del nervo vago (VNS) è una terapia palliativa per pazienti con epilessia farmaco-resistente non candidati alla chirurgia resettiva. Un dispositivo impiantato stimola il nervo vago riducendo la frequenza delle crisi in molti pazienti.

La dieta chetogenica, ricca di grassi e povera di carboidrati, può essere efficace soprattutto nei bambini con epilessia farmaco-resistente. Questa dieta induce uno stato di chetosi che ha effetti antiepilettici attraverso meccanismi ancora non completamente compresi.

Farmaco	Generazione	Indicazioni principali	Vantaggi	Svantaggi
Levetiracetam	Nuova	Crisi focali e generalizzate	Poche interazioni, ben tollerato	Irritabilità, sonnolenza
Carbamazepina	Prima	Crisi focali	Efficacia consolidata	Molte interazioni, rash
Acido valproico	Prima	Crisi generalizzate	Ampio spettro	Teratogeno, aumento peso
Lamotrigina	Nuova	Tutti i tipi	Buona tollerabilità	Rash, titolazione lenta

L’epilessia è guaribile o cronica

La questione se l’epilessia sia guaribile o rappresenti una condizione cronica è complessa e dipende da numerosi fattori. La risposta varia significativamente in base al tipo di epilessia, all’età di esordio, alla causa sottostante e alla risposta al trattamento.

Molte forme di epilessia dell’infanzia e dell’adolescenza hanno una prognosi favorevole con possibilità di remissione spontanea. L’epilessia rolandica benigna, l’epilessia con assenze infantili e molte altre sindromi epilettiche genetiche tendono a risolversi spontaneamente con la crescita.

L’epilessia può essere considerata “guarita” quando un paziente rimane libero da crisi per almeno 10 anni, di cui gli ultimi 5 senza terapia antiepilettica. Questa definizione, proposta dalla Lega Internazionale contro l’Epilessia, riconosce che in molti casi l’epilessia può effettivamente risolversi.

Circa il 70% dei pazienti con epilessia può raggiungere un controllo soddisfacente delle crisi con la terapia farmacologica appropriata. Di questi, molti possono eventualmente interrompere la terapia rimanendo liberi da crisi, suggerendo una possibile guarigione.

Fattori prognostici favorevoli per la remissione includono esordio in età pediatrica, causa idiopatica/genetica, crisi facilmente controllabili con farmaci, EEG che si normalizza con il trattamento e sviluppo neuropsicologico normale.

Al contrario, alcuni tipi di epilessia tendono ad essere cronici e persistenti. L’epilessia sintomatica dovuta a lesioni cerebrali strutturali, le epilessie metaboliche non correggibili e alcune sindromi epilettiche genetiche gravi tendono a persistere per tutta la vita.

L’epilessia farmaco-resistente, definita come il fallimento di due o più FAE appropriati, riguarda circa il 30% dei pazienti. Questi casi richiedono valutazione per terapie alternative come chirurgia, stimolazione o diete speciali.

La sospensione dei farmaci antiepilettici può essere considerata dopo un periodo prolungato senza crisi, tipicamente 2-5 anni. La decisione deve essere individualizzata considerando il rischio di recidiva, l’impatto sociale delle crisi e la tossicità dei farmaci.

Il rischio di recidiva dopo sospensione dei FAE varia dal 25% al 75% a seconda di diversi fattori. L’età di esordio, il tipo di epilessia, la durata del periodo libero da crisi e l’EEG al momento della sospensione influenzano il rischio di ricaduta.

Anche quando l’epilessia persiste come condizione cronica, una gestione appropriata può permettere una qualità di vita eccellente. Molti pazienti con epilessia ben controllata conducono vite normali, lavorano, studiano e formano famiglie senza limitazioni significative.

La ricerca continua a sviluppare nuove terapie e approcci per l’epilessia. Farmaci con nuovi meccanismi d’azione, terapie geniche, dispositivi di stimolazione avanzati e medicina personalizzata offrono speranze concrete per migliorare ulteriormente la prognosi dei pazienti con epilessia.

Fattore	Prognosi favorevole	Prognosi sfavorevole
Età di esordio	Infanzia/adolescenza	Prima infanzia o età adulta
Causa	Idiopatica/genetica	Strutturale/metabolica
Risposta ai farmaci	Controllo rapido	Farmaco-resistenza
EEG	Normalizzazione	Anomalie persistenti
Sviluppo	Normale	Ritardo/deficit
Tipo di crisi	Focali semplici, assenze	Spasmi infantili, miocloniche